Оформление добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок — это обязательная правовая процедура, регулируемая законодательством РФ. Ниже представлена подробная статья о структуре бланка, правилах заполнения, актуальных формах на 2025–2026 годы и нюансах, о которых нужно знать пациентам и медицинским работникам.

Правовая основа и суть документа

Согласно статье 20 Федерального закона от № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний», медицинское вмешательство (вакцинация) может быть проведено только при наличии добровольного информированного согласия гражданина или его законного представителя.

• Форма бланка: Утверждена Приказом Минздрава и соцразвития РФ от № 19н (Приложение № 5). Данный приказ по-прежнему действует и является базовым для большинства поликлиник и больниц.
• Суть: Документ подтверждает, что пациент (или родитель/опекун) проинформирован о цели прививки, возможных реакциях, противопоказаниях и последствиях отказа, и выразил свою волю в письменной форме.

Структура стандартного бланка (Образец 2025–2026 гг.)

Типовой бланк состоит из нескольких логических блоков. Ниже приведена структура, соответствующая рекомендуемому образцу:

Блок 1: Паспортные данные пациента (или ребенка)

• Фамилия, Имя, Отчество:
• Дата рождения:
• Адрес регистрации/проживания: г. , ул. , д. , кв.
• Номер полиса ОМС:

Блок 2: Данные законного представителя (если пациент — несовершеннолетний или нетрудоспособный)

• ФИО представителя:
• Документ, удостоверяющий личность: Паспорт РФ серия * № *
• Основание представительства: Свидетельство о рождении ребенка / Решение суда / Удостоверение опекуна

Блок 3: Текст информированного согласия (Обязательная часть)

В бланке содержится стандартный текст, который пациент должен прочитать (или ему должны прочитать) перед подписью. Основные пункты:

1. Определение профилактической прививки (введение иммунобиологического препарата для формирования иммунитета).
2. Информация о вакцине: название, производитель, страна-производитель, серия, номер партии, срок годности (заполняется медработником перед введением).
3. Способ введения (внутримышечно, подкожно, внутрикожно, перорально).
4. Возможные поствакцинальные реакции (общие: температура, слабость; местные: гиперемия, уплотнение).
5. Противопоказания (общие и специфические для данной вакцины).
6. Последствия отказа от прививки (риск заболевания, ограничения для посещения детских садов/школ, отказ в въезде в отдельные страны).
7. Право отказаться от прививки в любой момент до введения препарата;

Блок 4: Выбор действия (Согласие ИЛИ Отказ)

В бланке предусмотрено две альтернативные строки. Необходимо зачеркнуть неактуальное и поставить подпись напротив выбранного варианта:

• Вариант А (Согласие): «Я, *, настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о необходимости проведения профилактической прививки против [Название инфекции, напр. кори, корь, эпидемический паротит], о возможных реакциях и противопоказаниях, и даю согласие на проведение прививки».
• Вариант Б (Отказ): «Я, *, проинформирован(а) о последствиях отказа от профилактической прививки, и отказываю от проведения прививки против [Название инфекции]».

Блок 5: Подписи и дата

• Подпись пациента / законного представителя: ________________ / *
• Дата заполнения: ..202*
• Подпись медицинского работника, проведившего информирование: ________________ / ФИО врача/медсестры
• Печать медицинской организации (при наличии).

Особенности заполнения в 2025–2026 годах: что изменилось?

На текущую дату () единого нового приказа, отменяющего Приказ № 19н, не издано. Однако существуют важные практические обновления:

А. Электронное согласие (ЭМИАС / Госуслуги)

Во многих регионах (Москва, СПб, Татарстан и др.) активно внедряется подписание согласия через личный кабинет пациента на Госуслугах или в региональных порталах (например, EMIAS.INFO).

• Электронная подпись (ЭЦП или подтверждение через СМС/Госуслуги) равносильна ручной.
• Врач видит статус «Согласие получено» в электронной карте пациента.
• Важно: Даже при электронном согласии врач обязан провести устное информирование и зафиксировать это в карте.

Б. Отдельные бланки для COVID-19 и новых вакцин

Для вакцинации против новой коронавирусной инфекции (Гам-КОВИД-Вак, Спутник Лайт и др.) использовались адаптированные формы (утвержденные временными рекомендациями Минздрава). В 2025–2026 гг. они интегрированы в общий бланк, но с обязательным указанием названия конкретного препарата и инструкции по применению.

В. Бланк для взрослых vs Детям

Текст бланка универсален, но в шапке указывается категория пациента:

• Для детей до 15 лет: Подписывает только законный представитель (родитель, усыновитель, опекун). Мнение ребенка 15+ учитывается, но подпись ставит взрослый.
• Для подростков 15–18 лет: Могут подписывать самостоятельно (ч. 2 ст. 54 ФЗ № 323), если они дееспособны, но чаще требуют подпись родителя.
• Для взрослых: Подписывают лично.

Где скачать актуальный бланк (Word / PDF)

Официальные источники для скачивания чистого бланка и образца заполнения:

1. Сайт Минздрава России (раздел «Нормативные документы» -> Приказ № 19н -> Приложение 5).
2. КонсультантПлюс / Гарант (в карточке Приказа № 19н есть кнопка «Показать приложение»).
3. Сайты государственных медицинских организаций (часто в разделе «Пациентам» -> «Документы» -> «Бланки согласий»).
4. Портал Ф.Док (F.Doc) и аналогичные сервисы ЭДО — предлагают интерактивные шаблоны для заполнения онлайн.

Рекомендация: Скачивайте файл в формате .docx (Word), если планируете заполнить на компьютере и распечатать, или .pdf — для ручного заполнения на месте в поликлинике.

Пошаговая инструкция: Как заполнить бланк без ошибок

1. Получите бланк у регистратуры или врача заранее (или скачайте по ссылкам выше).
2. Заполните паспортные данные чернилами синего или черного цвета (гелевая ручка предпочтительнее). Без сокращений.
3. Внимательно прочитайте информационную часть. Если что-то непонятно, задайте вопросы врачу ДО подписания.
4. Уточните у врача название вакцины, серию и номер партии (они должны быть записаны в бланке или в прививочном свидетельстве/карте до введения).
5. Выберите вариант: «Соглашаюсь» или «Отказываюсь». Зачеркните лишнее аккуратно (одной линией, чтобы текст оставался читаемым) или поставьте галочку в чек-бокс, если форма предусматривает.
6. Поставьте подпись и расшифровку (Фамилия И.О.).
7. Убедитесь, что подписал врач/медсестра, проведивший беседу, и стоит дата.
8. Один экземпляр остается в медкарте/истории развития новорожденного, второй (при необходимости), у вас на руках (для сада/школы/работы).

Частые ошибки и риски

Отказ от прививки: как оформить правильно

Если вы решаете отказаться, используйте тот же бланк (Приложение № 5 к Приказу № 19н). В нем есть колонка/строка для отказа.

• Врач обязан разъяснить последствия отказа (эпидемиологический риск, ограничения по ст. 5 ФЗ-157: отказ в посещении образовательных организаций при угрозе эпидемии, отказ в выдаче виз/въезде в отдельные страны).
• Отказ фиксируется в медицинской документации.
• Вы имеете право передумать и написать согласие позже — для этого заполняется новый бланк.

Специфические ситуации

Прививки в школе/детском саду без родителей

Для проведения прививок в образовательных организациях (мобильные бригады) родители заранее заполняют бланк согласия/отказа и сдают его классному руководителю/медсестре сада. Без этого бланка ребенок привит не имеют права.

Иностранные граждане и мигранты

Для оформления РВП/ВНЖ/патента требуется справка о прививках (форма 063/у) или отметки в прививочном свидетельстве. Согласие на прививку заполняется по общему образцу. Если документов на прививки нет — проводят вакцинацию по календарю с заполнением бланка согласия. Компании-посредники (типа «МиграСтафф» и др.) часто помогают с переводом и оформлением, но юридическая сила имеет только бланк с живой подписью в медорганизации.

Анафилактический шок / тяжелые ПВР в анамнезе

Если у пациента были тяжелые реакции, врач заполняет медотвод (форма 027/у или 086/у). В бланке согласия при этом ставится отметка о наличии медотвода, и прививка не проводится. Подписание согласия в этом случае не требуется (или подписывается отказ с указанием основания — медотвод).

Хранение и сроки

• Бланк согласия хранится в медицинской документации пациента (история развития новорожденного, амбулярная карта форма 025/у, история болезни стационара).
• Срок хранения: согласно Росархиву, медицинские карты хранятся 25 лет (для детей — до достижения 18 лет + 25 лет).
• Копию бланка можно запросить через заявление о предоставлении медицинской документации (ст. 22 ФЗ № 323).

Чек-лист перед визитом к врачу

Распечатайте или сохраните на телефоне:

• [ ] Паспорт (родителя) и свидетельство о рождении ребенка / паспорт ребенка (14+).
• [ ] Полис ОМС.
• [ ] Прививочное свидетельство (форма 063/у) — если есть.
• [ ] Заранее заполненный бланк согласия (без подписи врача) — для экономии времени.
• [ ] Список вопросов к врачу (состав вакцины, реакции, совместимость с лекарствами).

Резюме

Бланк согласия на прививку (Приложение № 5 к Приказу Минздрава № 19н) — это главный документ, легализующий вакцинацию. В 2025–2026 годах акцент делается на электронном оформлении через Госуслуги/ЭМИАС, но бумажный вариант остается полноценным и обязательным при отсутствии доступа к ЭЦП. Главное правило: читайте перед подписью, требуйте заполнения серии вакцины и подписи медработника. Это гарантирует вашу безопасность и правовую защищенность.

Данная статья носит информационный характер. Для решения конкретных юридических или медицинских вопросов обратитесь к юристу или лечащему врачу в медицинской организации по месту жительства (адрес: , тел.: ).