В жизни бывают ситуации, когда гражданину необходимо официально подтвердить или уведомить о своем состоянии здоровья. Термин «заявление без содержания» в юриспруденции обычно относится к процессуальным документам (ст. 135 ГПК РФ), однако в бытовом контексте пользователи часто имеют в виду пустой бланк (образец) заявления, который нужно заполнить под конкретную ситуацию, связанную с здоровьем.
Ниже представлена подробная инструкция по оформлению основных типов заявлений, касающихся состояния здоровья, с универсальными образцами.
Основные виды заявлений, связанных со здоровьем
- Заявление на получение справки о состоянии здоровья (в поликлинику, МФЦ, на работе/учебе).
- Заявление на направление на МСЭ (медико-социальную экспертизу) для установления инвалидности.
- Заявление о предоставлении отпуска по уходу за больным членом семьи (ст. 256 ТК РФ).
- Заявление о переводе на легкую работу / изменении режима труда по медицинским показаниям (ст. 73 ТК РФ).
- Заявление для ВЛЭК (военно-лечебной экспертной комиссии) или ГИБДД (медицинская справка на права).
- Заявление об освобождении от физкультуры / физкультурно-оздоровительной группе (для студентов/школьников).
Общие правила оформления (Структура документа)
Любое официальное заявление пишется от руки или на компьютере и должно содержать обязательные реквизиты в соответствии с ГОСТ Р 7.0.97-2016:
- Шапка документа (Кому и От кого).
- Наименование документа (по центру: «ЗАЯВЛЕНИЕ»).
- Основная часть (суть просьбы, ссылка на нормативный акт, диагноз — если не является врачебной тайной для адресата).
- Дата и подпись.
Важно: Медицинская тайна
Согласно ст. 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», сведения о состоянии здоровья составляют врачебную тайну. В заявлении работодателю или деканату не обязательно указывать точный диагноз. Достаточно сослаться на «медицинские показания», «заключение Врачебной комиссии» или «справку формата 095/у». Требовать раскрытия диагноза имеет право только Врачебная комиссия, МСЭ или суд.
Образец 1: Заявление на получение справки о состоянии здоровья (в поликлинику/МФЦ)
Используется для получения справок в бассейн, в лагерь, на работу (форма 086/у), на ВУЗ и т.д.
Главному врачу ГБУЗ «Городская поликлиника № »
г. , ул. , д.
От кого:
Иванов Иван Иванович
проживающий по адресу: г. *, ул. , д. , кв.
Тел.: +7 () —
Дата рождения: ..*
Полис ОМС: * *
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне справку о состоянии здоровья (форма / для * указать цель: бассейн, ГИБДД, работа, учеба) на основании результатов пройденного осмотра / имеющихся в медицинской карте данных.
Согласен на обработку моих персональных данных в соответствии с 152-ФЗ.
Приложения:
Копия паспорта (стр. с фото и пропиской).
Копия полиса ОМС.
Копия СНИЛС (при необходимости).
«___» _____________ 20 г. _______________ /Иванов И.И./
Образец 2: Заявление работодателю о предоставлении отпуска по уходу за больным (ст. 256 ТК РФ)
Предоставляется один из родителей (опекунов) для ухода за больным ребенком до 14 лет (или до 18 лет — инвалидом/постстационарное лечение). Оплачивается за счет ФСС (СФР) по справке 095/у.
Генеральному директору ООО «Ромашка»
Иванову Петру Сергеевичу
От кого:
Старшего менеджера отдела продаж
Петрова Сидора Васильевича
Тел.: +7 (*) —*
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне отпуск по уходу за больным членом семьи — сыном Петровым Алексеем Сидоровичем (дата рождения *..), в период с «___» _____________ 20 г. по «___» _____________ 20 г. (всего * календарных дней) на основании ст. 256 ТК РФ и Федерального закона № 255-ФЗ.
Справка о нетрудоспособности (лист нетрудоспособности № *) прилагается / будет предоставлена в срок, установленный законом.
Прошу зачислить пособие по нетрудоспособности на банковскую карту № * * * , банк «», БИК *, к/с .
«___» _____________ 20* г. _______________ /Петров С.В./
Образец 3: Заявление о переводе на легкую работу / изменении условий труда (по мед. показаниям)
Основание: заключение Врачебной комиссии (ВК) или МСЭ. Работодатель обязан предоставить такую работу на срок до восстановления здоровья или установления инвалидности (ст. 73, 178 ТК РФ).
Директору Филиала № * ПАО «Сбербанк» / ИП *
г. *
От кого:
Операциониста кассы
Сидорова Анны Михайловны
Табельный номер: *
ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании заключения Врачебной комиссии ГБУЗ «Поликлиника № » от «___» _____________ 20 г.* (протокол № *), в котором рекомендовано: «исключить подъем тяжестей свыше 3 кг, исключить работу в вынужденном положении, предоставить перерывы для приема лекарственных средств»,
ПРОШУ:
Перевести меня на временную работу (на срок до «___» _____________ 20 г. / до снятия ограничений врачебной комиссией), соответствующую медицинским противопоказаниям, с сохранением среднего заработка в соответствии со ст. 178 ТК РФ.
Готова рассмотреть варианты вакантных должностей: архивариус, оператор колл-центра, консультант справочной службы.
Копию заключения ВК прилагаю.
«___» _____________ 20 г. _______________ /Сидорова А.М./
Образец 4: Заявление на направление на МСЭ (Медико-социальную экспертизу)
Пишется врачу-лечащему или главврачу поликлиники. Является основанием для сбора пакета документов для бюро МСЭ.
Главному врачу ГБУЗ «Городская больница № »
г.
От кого:
Пациента терапевтического отделения
Козлова Дмитрия Александровича
Дата рождения: *..
Тел.: +7 () —*
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с ухудшением состояния здоровья (диагноз: *, по МКБ-10: *), стойкими нарушениями функций организма, ограничением жизнедеятельности (самообслуживание / передвижение / ориентация / общение / контроль поведения / трудоспособность / обучение — подчеркнуть необходимое),
ПРОШУ:
Направить меня на медико-социальную экспертизу в Главное бюро МСЭ по г. * / Региональное бюро МСЭ г. * для установления группы инвалидности / переоценки группы инвалидности.
Ознакомлен(а) с порядком проведения МСЭ, правами и обязанностями лица, направляемого на экспертизу (Приказ Минтруда России от № 186н).
Согласен на передачу моих медицинских документов в бюро МСЭ.
«___» _____________ 20 г. _______________ /Козлов Д.А./
Образец 5: Заявление в учебное заведение (школу/ВУЗ) об освобождении от физкультуры
Действует на основании справки 095/у (на время болезни) или заключения ВК / КЭК (на длительный срок, до года).
Директору МБОУ СОШ № *
г. *
От кого:
Родителя (законного представителя)
ученика «А» класса
Смирнова Артема Сергеевича
Смирнова Сергея Викторовича
Тел.: +7 (*) —*
ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании справки о нетрудоспособности № / заключения Врачебной комиссии Детской поликлиники № * от «___» _____________ 20 г. (протокол № *), в котором установлена медицинская группа здоровья: (I, II, III, IV, V) и рекомендовано: «освободить от занятий физкультурой / зачислить на физкультурно-оздоровительную группу / ограничить физические нагрузки»,
ПРОШУ:
Освободить сына Смирнова Артема Сергеевича от посещения уроков физической культуры в период с «___» _____________ 20 г. по «___» _____________ 20 г. / на 20—20 учебный год.
Копию справки / заключения ВК прилагаю.
«___» _____________ 20 г. _______________ /Смирнов С.В./
Ключевые нюансы и частые ошибки
| Ситуация | Что указать в заявлении | Какие документы приложить |
|---|---|---|
| Больничный лист (лист нетрудоспособности) | Отдельное заявление НЕ ТРЕБУЕТСЯ. ЭЛН передается автоматически в СФР и работодателю. | Никаких (только СНИЛС при первом оформлении ЭЛН); |
| Отпуск за свой счет (неоплачиваемый) по мед. показаниям | Ссылку на ч. 4 ст. 128 ТК РФ («иные уважительные причины») и заключение ВК. | |
| Получение справки для ГИБДД / Охраны / Суда | Цель получения (замена прав, лицензия на оружие, опека). | Паспорт, фото 3×4 (для ГИБДД), квитанция об оплате (если платная услуга). |
| Отказ от госпитализации / лечения | Текст: «Отказываюсь от госпитализации/операции осознанно, предупрежден о последствиях». | Паспорт. Подпись свидетелей (желательно). |
Электронное оформление (Госуслуги / ЭЛН)
На 2026 год большинство заявлений, связанных с больничными листами (ЭЛН), направлением на МСЭ, получением справок 086/у для ВУЗов, оформляются без визита в регистратуру через:
- Портал Госуслуг (ESIA) — раздел «Здоровье» -> «Получить справку», «Направиться на МСЭ».
- Личный кабинет СФР (бывший ФСС) — для контроля больничных.
- Информационных систем регионального уровня (например, «EMIAS» в Москве, «Здоровье Петербурга» и др.).
При электронной подаче «подпись» ставится усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП) или подтверждением через СМС/Госуслуги. Распечатывать такой документ на бумаге для архива организации-адресата (работодателя, вуза) все равно часто требуется.
Чек-лист перед сдачей заявления
- Проверьте правильность ФИО, даты рождения, контактного телефона (маскируйте в черновиках: *).
- Убедитесь, что адресат указан верно (полное наименование организации, ФИО руководителя в дательном падеже).
- Ссылка на закон (ст. ТК РФ, ФЗ, Приказ Минздрава) повышает шанс на быстрое исполнение.
- Приложите копии всех медицинских документов (справок, заключений ВК, ЭЛН).
- Сдайте заявление в 2-х экземплярах: один — адресату (с отметкой о принятии/входящем номере), второй — остается у вас (с синей печатью/подписью секретаря/кадровца и датой).
Данная статья носит информационный характер. Образцы носят рекомендательный характер. Требования к форме и составу документов могут варьироваться в зависимости от локальных нормативных актов организации, регионального законодательства и актуальных приказов Минздрава/Минтруда; Для сложных случаев (споры с работодателем, отказ в МСЭ, военная комиссия) рекомендуется консультация юриста или правозащитника.
Актуально на дату публикации: . Нормативная база: ТК РФ, ГК РФ, ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан», ФЗ-255 «Об обязательном соц. страховании», Приказ Минтруда № 186н, Приказ Минздрава № 1130н.