Согласие на прививку в детском саду образец

Нужен образец согласия на прививку в детский сад? Качайте актуальный бланк, заполняйте за минуту и забывайте о бумажной волоките!

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Вопрос профилактических прививок при поступлении ребенка в дошкольное образовательное учреждение (ДОУ) является одним из самых обсуждаемых родителями. Согласно действующему законодательству РФ, прививки проводятся только при добровольном информированном согласии законного представителя ребенка. В этой статье подробно разберем, как правильно составить согласие (или отказ), какой образец использовать по приказу Минздрава и какие нюансы учитывать в 2026 году.

Правовая база: Приказ Минздрава № 19н

Основным документом, регламентирующим форму и порядок оформления согласия, является Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. № 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них».

Данный приказ устанавливает единый стандарт бланка, который рекомендуется использовать во всех медицинских организациях и образовательных учреждениях страны. Использование именно этого образца гарантирует, что документ будет принят без замечаний как в детской поликлинике, так и в администрации детского сада.

Ключевые положения Приказа № 19н:

  • Согласие должно быть добровольным и информированным.
  • Медицинский работник обязан разъяснить родителю: назначение прививки, возможные реакции и осложнения, последствия отказа.
  • Родитель имеет право задать вопросы и получить исчерпывающие ответы перед подписанием.
  • Форма предусматривает два варианта: согласие на проведение прививок или отказ от них.

Структура бланка «Добровольное информированное согласие»

Стандартный бланк состоит из нескольких обязательных блоков. Ниже приведена структура документа с пояснениями, что и где нужно заполнять (персональные данные в примерах замаскированы).

Шапка документа

В верхней части указывается название медицинской организации, в которой будет проводиться вакцинация (обычно это детская городская поликлиника по месту прикрепления);

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

Данные законного представителя (родителя/опекуна)

Заполняются паспортные данные и адрес проживания.

Я, нижеподписавшийся(аяся) * *  (Ф.И.О. полностью),
 паспорт серия  № , выдан  *..* г.,
 код подразделения ,
 прописка/регистрация: г. , ул. , д. , кв. ,
 телефон: +7 () --,
 являюсь законным представителем ребенка:

Данные ребенка

 Ф.И.О. ребенка:  * 
 Дата рождения: .. г.
 Пол: М/Ж
 Адрес проживания (если отличается): 
 Номер полиса ОМС: * * 
 Номер СНИЛС (при наличии): -- 

Информированная часть (Текст, который читает и подтверждает родитель)

Это самая важная юридическая часть. Подписывая документ, вы подтверждаете, что:

  1. Вам разъяснено, что профилактическая прививка — это введение иммунобиологического препарата для создания иммунитета.
  2. Вам сообщено название прививки (например: «Противокорьезная», «ПДА», «Гепатит В» и т.д.).
  3. Вас предупредили о возможных прививочных реакциях (повышение температуры, покраснение места укола) и поствакцинальных осложнениях (редкие тяжелые состояния).
  4. Вас информировали о последствиях отказа от прививки (риск заболевания, ограничения на посещение детского сада при карантине, отказ в поездках в лагеря/санатории).
  5. Вам предоставлена возможность задать вопросы, на все вопросы получены исчерпывающие ответы.

Выбор варианта: Согласие ИЛИ Отказ

В бланке необходимо выбрать только один пункт, зачеркнув неактуальный или поставив галочку/подпись в соответствующем поле.

Вариант А: СОГЛАСИЕ

«Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки [Название прививки], возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от профилактической прививки, Я НЕ ПРОТИВ проведения данной прививки ребенку.»

Вариант Б: ОТКАЗ

«Получив полную информацию… Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от проведения профилактической прививки [Название прививки] ребенку. Меня предупредили об ответственности за отказ от профилактической прививки в соответствии с законодательством РФ (ст. 5 ФЗ-157 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»).»

Подписи и дата

Подпись законного представителя: _________________ / * * * /
Подпись медицинского работника, проводившего информирование: _________________ / Ф.И.О. / 
М.П. (печать медицинской организации)

Особенности оформления для детского сада (2026 год)

Отдельный бланк на каждую прививку или один на все?

Согласно рекомендациям Минздрава и практике, бланк согласия/отказа заполняется на каждую конкретную прививку (на каждый компонент Национального календаря профилактических прививок) перед непосредственным введением вакцины. Однако на практике в поликлиниках часто предлагают подписать один общий бланк на весь календарь года или на весь период обучения в ДОУ со списком планируемых вакцин.

Рекомендация: Требуйте заполнения отдельного информированного согласия перед каждой манипуляцией. Это ваше право, закрепленное в ст. 20 Закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан» и ст. 5 ФЗ-157.

Прививочная карта (Форма 063/у)

Помимо согласия, в детский сад необходимо предоставить Прививочную карту (формы 063/у). Это документ строгой отчетности, в котором врач/медсестра вносит записи о всех сделанных прививках (название вакцины, серия, номер партии, дата, доза, реакция). Карта хранится в поликлинике, в сад выдается ее заверенная копия (выписка) или сама карта на руки родителям для предъявления в медкабинет ДОУ.

Медицинская карта для детского сада (Форма 026/у)

При поступлении в ДОУ заполняется единая медицинская карта (форма 026/у-2000). В нее вкладывается выписка из прививочной карты (форма 063/у) или сама карта. Без данных о прививках (или официального отказа) карта 026/у считается неполной, что может стать основанием для отсрочки поступления, но не для отказа в приеме (согласно Письму Минпросвещения и Минздрава).

Образец заявления об отказе от прививок

Если вы решили отказаться от прививок, кроме заполнения бланка Приказа № 19н (пункт «Отказ»), рекомендуется написать отдельное заявление-заявление к директору детского сада и главному врачу поликлиники.

Пример структуры заявления об отказе:

ЗАЯВЛЕНИЕ
Кому: Директору МБДОУ «Детский сад № » г.  * * 
От: Родителя (матери/отца)  * 
Проживающего по адресу: г. , ул. , д. , кв. 
Телефон: +7 () --

Заявление об отказе от проведения профилактических прививок

Я,  * , являюсь законным представителем несовершеннолетнего ребенка  * *, родившегося .. г., обучающегося в МБДОУ «Детский сад № *» в группе № *.

На основании ст. 5 Федерального закона от № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», ст. 32, 33 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», ст. 64 Конституции РФ, осуществляю право на отказ от проведения профилактических прививок в отношении моего ребенка.

ПРОШУ:
Не проводить ребенку профилактические прививки, предусмотренные Национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в т.ч.: прививку от гепатита В, ПДА (ADS-M), полиомиелита, корь/краснухи/паротита, туберкулеза (БЦЖ/ревакцинация), гриппа, пневмококковой инфекции, Hib-инфекции и иных.
Не допускать ребенка к процедурам вакцинации без моего письменного согласия на каждую конкретную манипуляцию.
Принять к сведению, что я информирован(а) о возможных рисках отказа от прививок (риск заражения, временное недопущение к посещению ДОУ при карантине/эпидемическом пороге).

С копией настоящего заявления ознакомлен(а), подпись получена на моем экземпляре.

«___» _____________ 202_ г. Подпись: _________________ / * * * /

Важные нюансы и ответы на частые вопросы

Могут ли не взять ребенка в сад без прививок?

Нет. Отказ в приеме в государственный/муниципальный ДОУ из-за отсутствия прививок незаконен (ст. 5 ФЗ-157, ст. 43 Конституции РФ — право на образование). Основанием для отсрочки может быть только отсутствие медицинской карты 026/у или заключения ВК (если ребенок хронически болеет).

Что такое «отстранение от посещения» при карантине?

Если в детском саду зафиксирован случай инфекции (корь, полиомиелит, дифтерия и др.), к которым не привит ваш ребенок, администрация по решению РОСПОТРЕБНАДЗОРА имеет право временно не допускать невакцинированных детей в коллектив до снятия карантина (инкубационный период). Это не исключение из сада, а мера безопасности. Родители должны быть уведомлены официально.

Нужно ли нотариально заверять отказ?

Нет. Закон не требует нотариального заверения отказа от прививок. Достаточно заполнить бланк Приказа № 19н в поликлинике (подписав его в присутствии медсестры/врача) и написать заявление в детский сад в двух экземплярах (один с отметкой о принятии к сведению оставляете у себя).

Электронное согласие через Госуслуги / ЭМИАС

В 2026 году во многих регионах РФ (Москва, Московская область, Санкт-Петербург, Татарстан и др.) внедрена возможность дать согласие на прививку в электронном виде через портал Госуслуги или региональные системы записи (ЭМИАС, «Здоровье», «Мои документы» и т.д.).

  • Это удобно: не нужно идти в поликлинику за бумажным бланком заранее.
  • Электронное согласие имеет такую же юридическую силу, как бумажное (согласно ФЗ-63 «Об электронной подписи»).
  • Однако перед самой прививкой врач/медсестра обязан провести очный опрос и информирование (анкетирование), что также фиксируется в электронной карте (ЭМК).

Чек-лист родителя перед походом в поликлинику/сад

  1. Изучите Национальный календарь прививок на текущий год (утвержден Приказом Минздрава РФ).
  2. Поговорите с педиатром заранее: обсудите состояние здоровья ребенка, наличие медотводов (переломы, аллергии, неврология).
  3. Прочитайте инструкцию к вакцине (требуйте предъявить флакон/упаковку или распечатку инструкции).
  4. Заполните бланк Приказа № 19н в поликлинике (или через Госуслуги) перед процедурой.
  5. Проверьте запись в Прививочной карте (063/у) после укола: дата, название, серия, номер партии, подпись медсестры, печать.
  6. Получите выписку из карты 063/у для предоставления в детский сад (медицинскому кабинету).
  7. При отказе — сохраните копию заявления с отметкой о принятии у директора сада и главного врача поликлиники.

Оформление согласия на прививку в детском саду — это не просто бюрократия, а реализация вашего конституционного права на охрану здоровья и информированное согласие на медицинское вмешательство. Используйте официальный образец Приказа Минздрава № 19н, внимательно читайте текст перед подписью, не бойтесь задавать вопросы врачу и помните: решение о прививке или отказе от нее принимаете только вы как законный представитель ребенка. Грамотно оформленные документы защитят ваши права и права ребенка в любой спорной ситуации.


Данная статья носит информационный характер и не является юридической консультацией. Нормативная база может меняться, актуальность деталей рекомендуется проверять на официальных ресурсах (consultant.ru, garant.ru, сайт Минздрава РФ) или у специалиста по медицинскому праву. Дата актуализации информации: .