Образец заполнения справки в поликлинике

Идеальный образец заполнения справки в поликлинике наглядно и просто. Сэкономьте нервы и время — заполните всё верно с первой попытки!

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Медицинская справка, это официальный документ, подтверждающий состояние здоровья пациента, факт обращения за медицинской помощью или пригодность для определенной деятельности. По состоянию на правила оформления медицинских документов регламентируются приказами Минздрава России (в частности, Приказ № 1130н, Приказ № 869н и др.). В данной статье мы подробно разберем, как правильно заполнить самые востребованные формы справок в поликлинике, чтобы избежать ошибок и повторных визитов.


Основные виды справок, выдаваемых в поликлинике

В поликлинике можно получить десятки видов справок. Ниже приведен список наиболее частых запросов пациентов (на основе актуальных шаблонов 2026 года):

  • Форма 086/у — для поступления в вуз, колледж, на работу (вредные условия), получение прав на спецтранспорт.
  • Форма 027/у — выписка из истории болезни (стационарной или амбулаторной) для предоставления на работе, в учебном заведении или суде.
  • Форма 095/у — временная нетрудоспособность (больничный лист для студентов/учащихся) или справка об освобождении от физкультуры.
  • Справка для бассейна (часто форма 083/4-89 или локальная форма учреждения) — подтверждение отсутствия кожно-венерологических и паразитарных заболеваний.
  • Форма 026/у — медицинская карта ребенка для детского сада/школы (заполняется комплексно).
  • Форма 079/у, для детских лагерей (сведения о прививках, контактах, эпидокружении).
  • Справка об эпидокружении (форма 177/у или свободная форма) — для госпитализации, санатория, лагеря.
  • Справка 070/у — для оформления путевки в санаторий-профилакторий;

Общие правила заполнения медицинских справок (2026)

Независимо от формы, существуют обязательные реквизиты, которые должен заполнить врач/регистратура:

  1. Наименование организации: Полное название поликлиники (например, ГБУЗ «Городская поликлиника № * г. »).
  2. Дата выдачи: День, месяц, год (прописью или цифрами в зависимости от формы).
  3. Данные пациента: Фамилия, Имя, Отчество ( * ), Дата рождения (..), Адрес регистрации/проживания (г. , ул. , д. , кв. *).
  4. Подпись врача: Личная подпись лечащего врача/специалиста с расшифровкой (Фамилия И.О.).
  5. Печать: Круговая печать медицинской организации (синего или фиолетового цвета) и, при необходимости, печать для справок (угловая).
  6. Срок действия: Указывается на самой справке или регламентируется нормативными актами (см. раздел 6).
Важно! С 2026 года активно внедряется электронный документооборот (ЭДО). Многие справки (095/у, 027/у, рецепты) формируются в ЕМИАС / ФРМР / ЭМИАС.Регионы и подписываются усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП) врача. Распечатка такого документа на обычной бумаге имеет полную юридическую силу. Печать на бумажном носителе для ЭДО-документов не ставится (подпись, это ЭЦП).

Пошаговый разбор популярных форм

Справка формы 086/у (На работу, учебу, ВУЛ)

Это самая «насыщенная» справка, требующая прохождения комиссии специалистов.

Алгоритм заполнения:

  1. Шапка: Код формы (086/у), номер по журналу учета, дата.
  2. Пациент: ФИО * * , пол, дата рождения .., место работы/учебы (ООО «» / ГБОУ ВО «*»), должность/курс.
  3. Цель: «Для поступления на работу», «Для обучения», «Для получения ВУЛ».
  4. Анамнез жизни: Перенесенные заболевания, операции, травмы, аллергия (заполняет терапевт).
  5. Объективные данные: Рост, вес, АД, пульс, группа крови, резус-фактор.
  6. Заключения специалистов: Отметки невролога, офтальмолога, оториноларинголога, хирурга, психиатра, нарколога (по месту жительства/учетной поликлинике) и др. Подпись врача + печать кабинета/личная печать врача.
  7. Лабораторные/Инструментальные данные: ОАК, ОАМ, биохимия (глюкоза, холестерин), ФЛГ/Спирография, ЭКГ, Рентген/Флюорография (срок действия ФГДС/РГ — 1 год).
  8. Подпись председателя ВК / Терапевта: Подпись, печать поликлиники.

Выписка из истории болезни (Форма 027/у)

Выдается после лечения в стационаре или по итогам амбулаторного наблюдения.

Ключевые поля для заполнения:

  • Номер истории болезни: .
  • Дата поступления / Дата выписки: ..* / ..**.
  • Отделение: Терапевтическое, кардиологическое и т.д.
  • Основной диагноз (МКБ-10): Код и расшифровка (например, I11.9 Гипертоническая болезнь).
  • Сопутствующие диагнозы: Перечисление.
  • Краткое описание анамнеза, жалоб, объективных данных: Суть клинического случая.
  • Проведенное лечение: Препараты (МНН), дозы, процедуры, операции.
  • Результаты обследования: Ключевые показатели анализов (Гемоглобин г/л, ЛС мм/ч, Холестерин * ммоль/л и т.д.).
  • Состояние при выписке: Улучшилось, без перемен, ухудшилось.
  • Рекомендации: Режим, диета, лекарства, сроки диспансерного наблюдения, необходимость санаторно-курортного лечения.

Справка для бассейна (Форма 083/4-89 или локальная)

Требует осмотра терапевта (педиатра для детей) и дерматовенеролога.

Образец заполнения полей:

Поле Пример заполнения (маскировано)
ФИО пациента Иванов Иван Иванович → * *
Дата рождения → ..
Адрес г. Москва, ул. Ленина, д. 10, кв. 5 → г. , ул. , д. , кв. *
Диагноз (дерматолог) Кожные заболевания не выявлены; Контагиозных дерматозов нет.
Диагноз (терапевт/педиатр) Соматического патологии нет. Группа здоровья I.
Результаты анализов Глистные яйца, не обнаружено. На энтеробиоз, не обнаружено. (Срок действия: 3–6 мес).
Подпись врача / Печать Подпись терапевта Петров П.П. → * *.. + Печать ГБУЗ «Поликлиника № *»

Справка 095/у (Для студентов/школьников — освобождение от физкультуры/пропуск занятий)

  • Выдается лечащим врачом (терапевтом/педиатром) на основании осмотра.
  • Указывается: Диагноз (МКБ-10), Дата заболевания, Дата выздоровления/осмотра.
  • Группа физкультуры: Основная, Подготовительная, Специальная (А/Б).
  • Срок освобождения: «Освобождать от физкультуры до ..» или «На дней».
  • Для пропуска учебных занятий — это документ-основание, но не лист нетрудоспособности (ЛН) для работников.

Особенности оформления для детей (Формы 026/у, 079/у, 063/у)

Детские справки требуют участия родителей/законных представителей.

Карта 026/у (Детский сад / Школа)

Заполняется в течение нескольких дней (комиссия).

  • Титульный лист: ФИО ребенка * * , Дата рождения .., ФИО мамы/папы * , Телефон +7 () *—, Адрес г. *, ул. , д. , кв. *.
  • Вакцинальный лист (прививки): Переносятся из карты прививок (ф. 063/у). Даты введения, название вакцины, серия, номер, реакция.
  • Специалисты: Невролог, Ортопед, Офтальмолог, Отолоринголог, Хирург, Стоматолог, Психиатр, Логопед (по показаниям).
  • Анализы: ОАК, ОАМ, Глистные яйца, Энтеробиоз, Глюкоза.

Справка 079/у (Лагерь)

Выдается за 3 дня до отъезда. Срок действия — 3 месяца (эпидокружение — 3 дня).

  • Сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях.
  • Прививки (по календарю/эпидпоказаниям).
  • Контактные лица (ФИО мамы/папы * * , тел. +7 () *—).
  • Эпидокружение (свидетельство об отсутствии контактов с инфекционными больными).

Электронные справки (ЭМИАС / Госуслуги / ФРМР) — Актуально на 2026 год

В 2026 году большинство поликлиник перешли на бескागовый документооборот для стандартных форм.

Как получить электронную справку:

  1. Записаться на прием к врачу через Госуслуги / ЕМИАС / Регистратуру.
  2. Пройти осмотр, сдать анализы.
  3. Врач формирует справку в АРМ (Автоматизированном рабочем месте) и подписывает её УКЭП.
  4. Документ попадает в Личный кабинет пациента на Госуслугах (раздел «Здоровье» → «Медицинские документы») или в приложение «Госуслуги.Здоровье» / региональное приложение (например, «Моя поликлиника» для Москвы).

Что проверить в электронной справке (PDF/XML):

  • Наличие квалифицированной электронной подписи (зеленая галочка в Adobe Reader / КриптоАРМ).
  • Корректность ФИО, Даты рождения, СНИЛС (последние 4 цифры * ), Полиса ОМС (последние 4 цифры *).
  • Соответствие диагноза МКБ-10.
  • Наличие кода формы (086/у, 027/у и т.д.).

Печать: Если организация требует бумажный оригинал, распечатайте PDF-файл на цветном принтере (для сохранения цвета печати/подписи). Нотариальное заверение копии электронного документа не требуется, сам файл с ЭЦП является оригиналом.


Сроки действия справок (Шпаргалка 2026)

Срок действия устанавливается не врачом, а нормативными актами или требованиями запрашивающей стороны.

Вид справки / Форма Стандартный срок действия Примечание
086/у (Работа, ВУЗ, ВУЛ) 6 месяцев (для ВУЛ, до срока действия мед. комиссии) Флюорография действует 1 год.
027/у (Выписка) Не ограничен (исторический документ) Для судов/работы часто требуют «свежую» (не старше 1 мес).
Бассейн (083/4-89) 3–6 месяцев (анализы на гелинты/энтеробиоз — 3 мес / 10 дней) Зависит от правил конкретного бассейна.
079/у (Лагерь) 3 месяца Эпидокружение (отдельный лист) — 3 дня.
095/у (Физкультура/Пропуск) До выздоровления / по решению ВК Срок освобождения от физкультуры пишет врач.
Эпидокружение (177/у) 3 дня (для госпитализации) / 1 месяц (санаторий) Выдается в день поездки/поступления.
070/у (Санаторий) 1 месяц (для оформления путевки) Путевка оформляется в соцзащите/ФСС.

Типичные ошибки при заполнении (Чек-лист перед уходом из кабинета)

  • Отсутствие печати (на бумажном носителе) или нечитаемая печать.
  • Отсутствие подписи врача или подписи председателя ВК (на 086/у).
  • Ошибки в ФИО / Дате рождения (не совпадают с паспортом/СНИЛС).
  • Диагноз без кода МКБ-10 (только слова «Гастрит» — недопустимо, нужно K29.5).
  • Истекший срок действия анализов (ФЛГ, ЭКГ, анализы крови/мочи обычно актуальны 10–30 дней).
  • Отсутствие отметки психиатра/нарколога (для 086/у на работу/ВУЛ/оружие — обязательно справки с места учета в ПНД/НД, а не просто отметка терапевта).
  • Заполнение ручкой другого цвета (только синяя/черная паста, гелевая ручка).
  • Правительство/исправления/прчерки, недопустимы. Справка перезаполняется.

Пошаговая инструкция: Как получить справку в поликлинике (Алгоритм 2026)

  1. Определите цель: Куда и зачем нужна справка (рабодатель, ВУЗ, бассейн, лагерь, суд). Уточните у запрашивающей стороны точную форму и срок действия.
  2. Запишитесь к терапевту (педиатру): Через Госуслуги, терминал в поликлинике, по телефону +7 () — или в регистратуре (адрес: г. *, ул. , д. ).
  3. Пройдите первичный осмотр: Терапевт составит план обследования (направления к специалистам, на анализы, ФЛГ, ЭКГ).
  4. Пройдите специалистов и сдайте анализы: Следуйте маршрутному листу. Обратите внимание: на психиатра/нарколога часто нужно идти по месту жительства (отдельное учреждение — ПНД/НД), в поликлинике их может не быть.
  5. Вторичный прием у терапевта: Врач собирает все заключения, заполняет итоговую форму.
  6. Получение результата:
    • Бумажно: Забираете в регистратуре/кабинете врача (проверяйте печати/подписи сразу!).
    • Электронно: Скачиваете в ЛК Госуслуг / приложении региона.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Можно ли купить справку или заполнить её самому?

Нет. Самостоятельное заполнение бланков медицинскими организациями не производится. Бланки строгой отчетности (БСО) хранятся в поликлинике. Подделка медицинского документа — уголовно наказуемое деяние (ст. 327 УК РФ). Используйте только официальный путь через врача.

Что делать, если в справке ошибка (опечатка в имени)?

Обратитесь в поликлинику к врачу, выдавшему справку, или к главному врачу/заместителю по мед. части. Составьте заявление. Врач аннулирует старую справку (журнал учета) и выдаст новую с правильными данными. Исправлять ручкой — запрещено.

Нужна ли нотариальная заверка перевода справки для визы/заграницы?

Да, для консульств/визовых центров справки (обычно форма 086/у или свободная форма на английском) переводят нотариально заверенный переводчик. Поликлиника выдает справку на русском языке.

Можно ли получить справку 086/у в частной клинике?

Да, если у клиники есть лицензия на соответствующие виды деятельности и аккредитация. Но для ВУЛ, работы с гостайной, службы МЧС/МВД/ФСИН часто требуют справку только из гос. поликлиники по месту жительства (или ВК ВФС/Минобороны). Уточните у работодателя/ВУЗа.

Сколько времени врач имеет право потратить на заполнение справки?

Согласно нормам тарификации и стандартам оказания медпомощи, на профилактический осмотр/заполнение справки отведено от 15 до 30 минут чистого времени врача (без очереди). Срок готовности сложных справок (086/у, 026/у), до 5-7 рабочих дней (время на прохождение специалистов и готовность анализов).


Правильное заполнение справки в поликлинике — залог того, что документ примут без вопросов в учебном заведении, на работе, в бассейне или лагере. Ключевые моменты 2026 года:

  • Используйте электронные сервисы (Госуслуги/ЕМИАС) для записи и получения готовых ЭДО-документов.
  • Проверяйте соответствие диагноза МКБ-10.
  • Контролируйте сроки действия анализов и специалистов.
  • Требуйте подписи врача и печати организации (на бумаге) или валидной ЭЦП (в электронном виде).
  • Храните личные данные (адрес, телефоны, СНИЛС) в безопасности — в примерах они заменены на *.

При сложных случаях (спортивные разряды, ВУЛ категорий C/D/E, призыв, инвалидность) обращайтесь за консультацией к заведующему поликлиникой или в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ).


Статья подготовлена на основе актуальных нормативных актов Минздрава России и типовых форм медицинской документации на 2026 год. Данные пациентов в примерах анонимизированы (*).