Вакцинопрофилактика — это один из ключевых способов защиты детей от опасных инфекционных заболеваний. В соответствии с законодательством РФ (ст. 5 Федерального закона № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний»), медицинское вмешательство, включая прививки, осуществляется только с добровольного согласия гражданина или его законного представителя. Для несовершеннолетних детей это соглашение оформляется в письменной форме.

В данной статье мы подробно разберем, как правильно заполнить форму согласия, какие данные в нее должны входить, приведем типовой образец и ответим на частые вопросы родителей.

Правовые основания и значение документа

Форма «Добровольного согласия на медицинское вмешательство» (прививку) является юридически значимым документом. Ее наличие в медицинской карте ребенка (форма № 025/у или № 112/у) подтверждает, что родители (законные представители):

• Получили полную информацию о назначении прививки, сроках проведения, используемом препарате.
• Были информированы о возможных реакциях и осложнениях (послервакциональных реакциях).
• Знают о противопоказаниях к введению конкретной вакцины.
• Осознают последствия отказа от прививки (риск заболевания, ограничения для посещения детских коллективов при карантине и т.д.).
• Дали согласие добровольно, без принуждения со стороны медицинских работников или администрации образовательной организации.

Важно: Отсутствие подписанного согласия (или наличие письменного отказа) является основанием для недопуска ребенка к вакцинации. Медсестра или врач не имеют права привить ребенка «по умолчанию» или по устному согласию по телефону (за исключением экстренных ситуаций, угожающих жизни, что к плановой вакцинации не относится).

Обязательные реквизиты формы согласия

Единого утвержденного Минздравом бланка на все случаи жизни не существует (кроме специфических форм для клинических испытаний), однако медицинские организации (Детские поликлиники, школы, сады) используют свои внутренние бланки, разработанные на основе Приказа Минздрава РФ от № 572н (утверждающий форму медицинской карты) и рекомендаций Роспотребнадзора.

Любой корректный образец должен содержать следующие блоки:

1. Шапка документа: Название медицинской организации (например, ГБУЗ «Детская городская поликлиника № * г. »).
2. «Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (иммунопрофилактику)».
3. Данные пациента (ребенка):
   • Фамилия, Имя, Отчество:
   • Дата рождения: ..
   • Адрес регистрации/проживания: г. , ул. , д. , кв.
   • Номер полиса ОМС:
   • Номер истории развития новорожденного / медицинской карты:
4. Данные законного представителя:
   • Фамилия, Имя, Отчество:
   • Кинство: мать / отец / опекун / приемный родитель
   • Документ, удостоверяющий личность (паспорт): серию, номер, кем выдан, когда:
   • Адрес проживания (если отличается от адреса ребенка):
   • Контактный телефон: +7 () -*-
5. Информационная часть (заполняется врачом/медсестрой перед подписанием):
   • Наименование вакцины (торговое и/или международное непатентованное): * (например, «Пентаксим», «Приорикс», «Гептивак В» и т.д.).
   • Производитель, серия, номер партии, срок годности: (заполняется непосредственно в день прививки).
   • Схема введения (доза, путь введения — в/м, п/к, в/к): .
   • Цель прививки (плановая, ревакцинация, по эпидемическим показаниям): **.
6. Текст согласия (стандартная формулировка): Текст, подтверждающий, что представитель ознакомлен с информацией, получил ответы на вопросы, знает о правах и ответственности.
7. Подписи и дата:
   • Подпись законного представителя: _____________ / /
   • Расшифровка подписи:
   • Подпись медицинского работника, провелившего беседу: _____________ / *** /

Типовой образец заполнения (Текст для копирования)

Ниже приведен универсальный текст формы, который можно распечатать в двух экземплярах (один остается в поликлинике, второй — у родителя) или заполнить на бланке учреждения.

Особенности оформления в разных ситуациях

Прививка в детской поликлинике (плановая)

Обычно бланк выдает участковая медсестра или врач на предварительном осмотре (дне «здорового ребенка» или за день до прививки). Родитель читает, при необходимости задает вопросы, подписывает. Один экземпляр сшивается в историю развития новорожденного (формы 112/у) или амбулаторную карту (формы 025/у).

Прививка в школе / детском саду (школярская/садовая медпункт)

Бланки часто раздаются заранее через воспитателей/классных руководителей за 1-3 дня до «дня прививки».

• Родитель заполняет бланк дома.
• Обязательно указывает контактный телефон для связи в день прививки (на случай острой болезни ребенка или вопросов врача).
• Ребенок сдает подписанный бланк учителю/медсестре.
• Важно: Если бланк не сдан, ребенок не прививают. Устное согласие по телефону в школах обычно не практикуется из-за рисков юридической ответственности.

Согласие от второго родителя / опекуна

Достаточно подписи одного законного представителя (ст. 64 СК РФ). Согласие второго родителя не требуется, если первый уже подписал; Если родители разведены и у одного из них лишены родительских прав — подписывает только тот, у кого права сохранены (необходимо предъявить решение суда). Опекун подписывает на основании решения органа опеки (копия прикладывается к карте).

Дети 15 лет и старше

С 15 лет (ст. 54 ФЗ № 323-ФЗ) подросток имеет право самостоятельно давать согласие на медицинское вмешательство (в т.ч. прививки) и подписывать бланк сам. Однако на практике врачи часто просят подписать и родителя (для избежания конфликтов), но юридически подпись 15-летнего подростка достаточна.

Отказ от прививки: как оформить правильно

Если родитель решает отказаться, он должен написать Заявление об отказе от профилактической прививки (свободной формы, но по образцу учреждения).

Структура отказа:

1. Шапка (Кому: главврач поликлиники/директору школы, От кого: ФИО родителя, адрес, телефон).
2. Текст: «Прошу отказать ребенку ФИО (дата рождения) от прививки от [название заболевания/вакцины], планируемой на [дату]. Об последствиях отказа (риск заболевания, запрет на посещение сада/школы при карантине, невозможность поездки в лагерь/за границу по некоторым визам) я предупрежден(а) в соответствии со ст. 5 ФЗ № 157-ФЗ».
3. Подпись, расшифровка, дата.

Важный нюанс: Медперсонал обязан предложить родителю подписать «Акт отказ от профилактической прививки» (форма по Приказу Минздрава), где фиксируется, что отказ дан осознанно. Отказ можно отозвать в любой момент, написав заявление о согласии.

Частые ошибки родителей при заполнении

• Нечитаемые данные: Нечисто написанный номер полиса или телефон — частая причина потери контакта с родителем в день прививки.
• Отсутствие даты: Бланк без даты считается недействительным.
• Подпись не тем лицом: Подписывает бабушка/дедушка без нотариальной доверенности или решения об опеке. Только родители (в паспорте есть запись о ребенке) или опекуны (с документом) имеют право подписывать.
• Скрытие противопоказаний: Несообщение о перенесенных за последние месяц острых заболеваниях, аллергии на компоненты вакцины (куриный белок, антибиотики, латекс шприца) — риск для здоровья ребенка.
• Исправления и зачеркивания: В медицинской документации зачеркивания недопустимы. Лучше взять новый бланк.

Электронное согласие (Госуслуги / ЭМИАС)

Во многих регионах (Москва — ЭМИАС, Московская область, Татарстан и др.) внедряется возможность дать согласие электронно через личный кабинет на портале Госуслуг или региональном портале записи к врачу.

• При записи на прививку в личном кабинете появляется чек-бокс «Даю согласие на медицинское вмешательство».
• При установке галочки и подтверждении через СМС/Госуслуги формируется электронный документ с ЭЦП (усиленная квалифицированная электронная подпись).
• Такой документ имеет такую же юридическую силу, как бумажный с «живой» подписью.
• Врач видит статус «Согласие дано» в электронной карте пациента.

Тем не менее, на месте (в кабинете прививочной) врач все равно обязан провести устное информирование и зафиксировать осмотр ребенка перед введением вакцины.

Чек-лист для родителя перед походом на прививку

1. [ ] Забрать/распечатать бланк согласия заранее (или заполнить в ЭМИАС/Госуслугах).
2. [ ] Заполнить все поля читаемо ручкой синего или черного цвета.
3. [ ] Проверить правильность ФИО ребенка, даты рождения, номера полиса ОМС.
4. [ ] Указать актуальный телефон для связи в день прививки.
5. [ ] Подготовить паспорт родителя (оригинал) и полис ОМС ребенка (оригинал/копия) для предъявления медсестре.
6. [ ] В день прививки измерить температуру ребенку дома. Если > 37.0°C или есть симптомы ОРВИ, отложить прививку, позвонить врачу.
7. [ ] Взять с собой бутылку воды, салфетки, любимую игрушку ребенка для успокоения.

Добровольное информированное согласие — это не просто бюрократическая формальность, а ваш конституционный право (ст. 41 Конституции РФ) и инструмент безопасности. Внимательное чтение бланка, диалог с врачом и честное сообщение о состоянии здоровья ребенка — залог безопасной и эффективной вакцинации.

Храните свой экземпляр согласия (если выдают два) или фотографию заполненного бланка до момента внесения записи в карту вакцинации (формы 063/у) и выдачи справки о прививках (формы 063/у или 156/у-93).

Дисклеймер: Данная статья носит информационный характер. Образцы бланков могут отличаться в конкретных медицинских организациях. Актуальный бланк и консультацию по заполнению необходимо получать у вашего участкового педиатра или в регистратуре поликлиники по адресу: г. , ул. , д. ***, тел. регистратуры: +7 () -*-*.